Η φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων: θεραπευτικές επιλογές

Η φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα παθολογικών κλινικών εκδηλώσεων και συμπτωμάτων, ώστε η εξ´ορισμού κατηγοριοποίηση και εφαρμογή των θεραπευτικών επιλογών να είναι πρακτικά ανέφικτη ή ανεδαφική. Επιπλέον, κάθε ασθενής αποτελεί μια ξεχωριστή οντότητα με συνέπεια η προσπάθεια αφορισμών και προσκόλλησης σε κανόνες σύμφωνα με τα δεδομένα της επιστήμης να περιπλέκεται με κοινωνικούς, συναισθηματικούς και επαγγελματικούς παράγοντες. Από την άλλη, νέες, καινοτόμες θεραπείες αλλάζουν συνεχώς τα δεδομένα. Συνεπώς, «δεν υπάρχουν νόσοι, αλλά υπάρχουν ασθενείς» και  κάθε κλινική περίπτωση πρέπει να εξατομικεύεται. Παρ’όλα αυτά, μια προσπάθεια ταξινόμησης των θεραπευτικών επιλογών, ανάλογα με τις κλινικές εκδηλώσεις είναι θεμιτή και επιβεβλημένη.

• Οι ευρυαγγείες. Αποτελούν μια συχνή κλινική μορφή και έχουν περιγραφεί με λεπτομέρεια σε προηγούμενο post.

Η θεραπεία τους περιλαμβάνει την απλή σκληροθεραπεία   (liquid sclerotherapy) και την επιφανειακή φωτοθεραπεία (Laser). Και οι δυο μέθοδοι θεωρούνται αποτελεσματικές, και (όπως ισχύει για τις περισσότερες θεραπευτικές αγωγές στην ιατρική), η γνώση και η εμπειρία του θεράποντος καθορίζει την τελική επιλογή. Σε γενικές γραμμές η σκληροθεραπεία θεωρείται πιο βολική και πιο οικονομική ενώ η φωτοθεραπεία είναι προτιμητέα στις λεπτότερες ευρυαγγείες (μικρότερες από 0,5 mm) ή όταν ο/η ασθενής «φοβάται» τις βελόνες.

• Η επόμενη κατηγορία περιλαμβάνει τις μεγαλύτερες (> 2 mm) από τις ευρυαγγείες φλέβες του ποδιού που δεν συνδέονται με τις κεντρικές φλέβες των άκρων και που συνήθως ονομάζονται  τηλεαγγειεκτασίες.

Συνήθως εντοπίζονται στην πρόσθια-έξω ή την οπίσθια-έξω επιφάνεια του μηρού και της κνήμης σαν μεμονωμένες «κατσαρές» φλέβες με χρώμα γαλάζιο-μπλέ. Εμφανίζονται πιο έντονες μετά από πολύωρη ορθοστασία ή έκθεση σε θερμό περιβάλλον και μπορεί να προκαλούν τοπικές ενοχλήσεις όπως τσούξιμο, κάψιμο ή και πόνο, λόγω ερεθισμού αισθητικών νεύρων. Χαρακτηριστικά εξαφανίζονται με την ανύψωση του άκρου, αφήνοντας ένα άδειο αυλάκι.
Σήμερα υπάρχει σχεδόν ομοφωνία από όλους τους ειδικούς πως η καλύτερη αντιμετώπιση των τηλεαγγειεκτασιών είναι η σκληροθεραπεία με αφρό (foam sclerotherapy). Η μέθοδος είναι εύκολη, γρήγορη, ανώδυνη και με εξαιρετικά αποτελέσματα.

Σκληροθεραπεία δι’αφρού 1

Σκληροθεραπεία δι’αφρού 2

Σκληροθεραπεία δι’αφρού 3

Στο ιατρείο μας εκτελούνται οι παραπάνω θεραπείες τόσο στις μικρές ευρυαγγείες (προσώπου, σώματος) όσο και στις μεγαλύτερες φλέβες των κάτω άκρων (τηλεαγγειεκτασίες, φλεβικοί κιρσοί). Επιπλέον, με τη βοήθεια των υπερήχων, διενεργούνται θεραπευτικές συνεδρίες και στις μεγάλες φλέβες (Μείζων και Έλασσων Σαφηνής φλέβα) γρήγoρα, ανώδυνα και με ασφάλεια (ultra sound guided foam sclerotherapy), ελαχιστοποιώντας την ανάγκη χειρουργικής αντιμετώπισης. Ο ασθενής από την επόμενη ημέρα επιστρέφει στις καθημερινές του δραστηριότητες.

Σκληροθεραπεία δι’αφρού

• Οι φλεβικοί κιρσοί που επικοινωνούν με τις μεγάλες φλέβες του ποδιού χωρίς οι τελευταίες να εμφανίζουν σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια. Στην κατηγορία αυτή μπορεί να συμπεριληφθούν και οι κιρσοί που εμφανίζονται χρόνια μετά από επέμβαση αφαίρεσης των μεγάλων φλεβών των κάτω άκρων (σαφηνείς φλέβες, σαφηνεκτομή). Η συμπτωματολογία αυτών των ασθενών ποικίλλει από αισθητικές ενοχλήσεις έως και σοβαρές ενοχλήσεις τύπου φλεβικής ανεπάρκειας. Τα παραπάνω έχουν αναλυθεί διεξοδικά σε προηγούμενο post.

Η θεραπεία στις παραπάνω περιπτώσεις εξατομικεύεται. Παλαιότερα η επεμβατική αντιμετώπιση ήταν μονόδρομος. Σήμερα η τεχνική της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής με αφαίρεση υπό τοπική αναισθησία των κιρσών (ambulatory phlebectomy) αποτελεί μια ελκυστική επιλογή με γρήγορη ανάρρωση και ελάχιστο ή καθόλου πόνο. Η μέθοδος έχει «τελειοποιηθεί» στο μέγιστο βαθμό με τη χρήση ειδικών εργαλείων που συλλαμβάνουν τους κιρσούς μέσω μικροσκοπικών τομών του δέρματος (2-3 mm). Στην πλειονότητα των περιπτώσεων δεν είναι αναγκαία η χρήση ραμμάτων. Ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει την επόμενη ημέρα στις συνήθεις δραστηριότητές του.

Η εναλλακτική επιλογή: η κατευθυνόμενη με υπερήχους σκληροθεραπεία με αφρό (ultrasound guided foam sclerotherapy). Η μέθοδος αυτή διενεργείται όπως η συνήθης σκληροθεραπεία με αφρό, με τους υπερήχους να καθορίζουν το σημείο εισόδου του σκληρυντικού μέσου, την πορεία του μέσα στις υπό θεραπεία φλέβες καθώς και το άμεσο αποτέλεσμα. Στη συνέχεια ο ασθενής φορά ελαστικές κάλτσες ή καλσόν βαθμιδωτής συμπίεσης και ενθαρρύνεται να περπατήσει. Η καθημερινή εφαρμογή της ελαστικής συμπίεσης για χρονικό διάστημα 3-4 εβδομάδων είναι καθοριστικής σημασίας για την επιτυχία της μεθόδου. Ο τακτικός έλεγχος με τους υπερήχους σε όλο το διάστημα της παρακολούθησης είναι  σημαντικός γιατί θα προσδιορίσει την πρόοδο της σύγκλεισης των φλεβών και  την ανάγκη συμπληρωματικών συνεδριών σκληροθεραπείας.

Ασθενής 75 ετών, ιστορικό σαφηνεκτομής και στα δυο κάτω άκρα προ 20ετίας. Εικόνα επανεμφάνισης κιρσών κατά μήκος του μηρού και της κνήμης με έντονο αίσθημα καύσου και άλγους ιδιαίτερα τους θερινούς μήνες (υποτροπή κιρσών).

Η υπερηχογραφική εικόνα του παραπάνω ασθενούς στο triplex φλεβών (B-mode scan). Η εμφάνιση του δικτύου των κιρσών (κόκκινα βέλη).

Η διενέργεια της σκληροθεραπείας με αφρό (ultrasound guided foam sclerotherapy). Η είσοδος της βελόνης στοχευμένα μέσα στη φουσκωμένη φλέβα (βέλη). Οι υπέρηχοι έχουν βοηθήσει τα μέγιστα στην ελάχιστα επεμβατική θεραπεία της φλεβικής ανεπάρκειας, διευρύνοντας τις επιλογές του αγγειοχειρουργού.

Η κατευθυνόμενη με υπερήχους σκληροθεραπεία με αφρό: το άμεσο αποτέλεσμα. Οι φλέβες γεμίζουν με το σκληρυντικό αφρό και συρρικνώνονται άμεσα (κόκκινα βέλη) λόγω του χημικού ερεθισμού. Προσέξτε την «ακουστική σκιά» που προκαλεί η παρουσία του σκληρυντικού αφρού μέσα στα αγγεία (κίτρινα βέλη). Η διαδικασία της σύγκλισης των φλεβών με τη σκληροθεραπεία ξεκινά με την επαφή της σκληρυντικής ουσίας με το τοίχωμα του αγγείου και ολοκληρώνεται σε διάστημα αρκετών εβδομάδων.

Ο ίδιος ασθενής μια εβδομάδα μετά την συνεδρία της σκληροθεραπείας με αφρό: η υπερηχογραφική εικόνα στο duplex scan (B-mode). Οι φλεβικοί κιρσοί έχουν αποφραχθεί πλήρως (απουσία ροής) και χαρακτηριστικά δεν συμπιέζονται από την κεφαλή των υπερήχων. Αυτά τα ευρήματα αποτελούν την απαρχή μιας σειράς διεργασιών που θα οδηγήσουν τελικά  στην ίνωση και απορρόφηση των φλεβών μέσα σε λίγες εβδομάδες.

Ο ίδιος ασθενής δέκα εβδομάδες μετά τη σκληροθεραπεία με αφρό: το τελικό αποτέλεσμα.

• Οι φλεβικοί κιρσοί που αναπτύσσονται σαν αποτέλεσμα της ανεπάρκειας των μεγάλων επιφανειακών φλεβών του ποδιού (Μείζων και Έλασσων Σαφηνής φλέβα). Αποτελούν τη σοβαρότερη μορφή της νόσου, λόγω της βαρύτητας των ενοχλημάτων και της συχνότερης εμφάνισης επιπλοκών.

Η χειρουργική θεραπεία: εκτομή της Σαφηνούς φλέβας (σαφηνεκτομή) και των διατεταμένων κλάδων της (κιρσών). Αποτελεί μια από τις αρχαιότερες και πλέον διαδεδομένες επεμβάσεις στο σύγχρονο δυτικό κόσμο.

Η «κλασσική» χειρουργική θεραπεία: υπό γενική αναισθησία, με δυο μικρές τομές (στη βουβωνική χώρα και λίγο πάνω από τον αστράγαλο) η «άρρωστη» φλέβα απομονώνεται από την κυκλοφορία. Στη συνέχεια, με μικροτομές αφαιρούνται οι διατεταμένοι φλεβικοί κιρσοί (συνήθως στην περιοχή της κνήμης, κάτω από το γόνατο).

Στο τέλος, με τη βοήθεια ενός ενδαγγειακού καθετήρα, η «άρρωστη» φλέβα αφαιρείται από το μέλος, συνήθως κεντρομόλα (με κατεύθυνση από το πόδι προς το σώμα) και το σκέλος συμπιέζεται με ελαστικούς επιδέσμους. Ο ασθενής κινητοποιείται τάχιστα και ενθαρρύνεται να περπατήσει. Η συνήθης διάρκεια νοσηλείας είναι 24 ώρες.

Οι νεώτερες, ελάχιστα επεμβατικές  (ενδαγγειακές) θεραπείες για τη φλεβική ανεπάρκεια, ξεκινούν από μια βασική αρχή: «ελάχιστο χειρουργείο, βραχύτερη νοσηλεία, λιγότερη «ταλαιπωρία» του ασθενούς, ταχύτερη αποθεραπεία και επιστροφή στην καθημερινή δραστηριότητα, καλύτερη ποιότητα ζωής. Οι θεραπείες αυτές συνήθως απαιτούν «χειρουργικό περιβάλλον» αφού διενεργούνται υπό άσηπτες συνθήκες. Διενεργούνται υπό τοπική ή και περιοχική αναισθησία, και επειδή είναι αναίμακτες δεν απαιτούν νοσηλεία (πλην ολιγόωρης παραμονής). Ο ασθενής την επόμενη ημέρα επιστρέφει στις συνήθεις του δραστηριότητες.  Αυτές περιλαμβάνουν:

1. την κατευθυνόμενη με υπερήχους σκληροθεραπεία με αφρό απευθείας στο στέλεχος της Σαφηνούς φλέβας
2. τις ραδιοσυχνότητες RF, Radio Frequency vein ablation, ClosureFast Procedure
3. το ενδοφλέβιο LaserΗ είσοδος του καθετήρα του ενδαγγειακού laser γίνεται πρακτικά ανώδυνα (με τη χρήση τοπικής αναισθησίας). Με τη βοήθεια της φωτεινής ενέργειας, η «άρρωστη» φλέβα αποφράσσεται μέσα σε λίγα λεπτά. Ο ασθενής μετά από ολιγόωρη παραμονή στην κλινική επιστρέφει στο οικείο περιβάλλον και (ουσιαστικά) αναλαμβάνει τάχιστα τις συνήθεις δραστηριότητές του.
4. τη χρήση «βιολογικής κόλλας»  (VenaSeal Sapheon Closure System). Η πλέον πρόσφατη μέθοδος σύγκλεισης των φλεβών των κάτω άκρων ήδη «δοκιμάζεται» για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά της σε μεγάλη πολυκεντρική μελέτη στις Η.Π.Α. http://www.cxvascular.com/vn-venous-news/vascular-news—venous-news/sapheon-completes-enrolment-in-us-pivotal-study-of-venaseal

 

Κοινός παρονομαστής σε όλες τις παραπάνω θεραπείες είναι η χρήση των υπερήχων για την παρακέντηση (καθετηριασμός) των υπό θεραπεία φλεβών, την προώθηση των υλικών μέσα στα αγγεία και την άμεση εποπτεία του αποτελέσματος. Οι υπέρηχοι επιπλέον είναι απαραίτητοι για τη μετεπεμβατική παρακολούθηση των ασθενών στο ιατρείο.